El melanoma és un dels tumors malignes la incidència del qual ha augmentat més ràpidament en els últims anys. És a més una de les principals causes d’anys perduts de vida per causa oncològica. La incidència es va situar en 5.004 casos. La prevalença a 5 anys se situa en 19.792 casos. I la mortalitat és de 967 casos el 2012.
Així ho indica un comunicat de la Societat Espanyola d’Oncologia Mèdica (Seom), que apunta que la supervivència a cinc anys en els anys 70 se situava, segons les dades de l’American Society of Medical Oncology (ASCO), al voltant del 82 per cent, mentre que avui supera el 92 per cent. És a dir, un guany de supervivència del 10 per cent en 40 anys.
Les raons que segons la societat científica expliquen aquesta millora en la malaltia localitzada són la conscienciació de la població del risc de l’exposició solar i l’ocupació de factors protectors solars, les campanyes de divulgació informant que les lesions cutànies sospitoses requereixen valoració per un dermatòleg , els avenços en tècniques diagnòstiques i quirúrgiques i l’abordatge multidisciplinari, sent fonamental “la detecció precoç, ja que és l’única possibilitat real de curació d’aquesta malaltia”.
D’altra banda, la clau per als avenços en la malaltia avançada han estat el coneixement molecular d’alteracions genètiques que condueixen a canvis en les vies de senyalització intracel·lulars, el desenvolupament de fàrmacs anti diana i la potenciació de la immunoteràpia com una estratègia terapèutica
“Els nous tractaments oncològics han fet possible l’augment de la supervivència d’aquesta patologia. El vemurafenib és inhibidor selectiu de la cinasa BRAF, en presentació oral, aprovat per l’Administració de Medicaments i Aliments (FDA) dels Estats Units en 2011 i per l’Agència Europea de Medicaments (EMA) per a pacients amb melanoma irresecable o metastàsic, positius per la mutació V600E en BRAF.
El dabrafenib és un altre inhibidor selectiu de BRAF, en presentació oral, aprovat per la FDA en 2013 i per l’EMA per a pacients amb melanoma irresecable o metastàsic positius per a la mutació V600E en BRAF. Aquests dos fàrmacs no es recomanen per al tractament dels melanomes BRAF Wilt type.
Avenços amb immunoteràpia
D’altra banda, el ipilimumab va ser la primera immunoteràpia a demostrar benefici clínic en prolongar la supervivència global en diversos assajos aleatoritzats, aconseguint l’aprovació per part de la FDA l’any 2011. Dos assaigs aleatoritzats, prospectius i internacionals, tots dos amb pacients tractats prèviament i amb pacients que no havien rebut tractament, van donar suport l’administració de ipilimumab.
“En els últims anys hem assistit a un millor coneixement d’altres vies moleculars que regulen l’activació de la cèl·lula T. Es tracta dels receptors PD-1 i les seves proteïnes activadores (també anomenades lligands). D’aquest desenvolupament ja sabem que hi ha dos anticossos enfront de PD-1, que produeixen una activació limfocitària capaç de lluitar de manera eficaç contra el melanoma: pembrolizumab i nivolumab. Tots dos fàrmacs, d’administració intravenosa, han demostrat ser eficaços en pacients que no han respost a ipilimumab (i en el cas de melanoma amb mutació en BRAF, després de rebre també un inhibidor de BRAF) “, afegeix la societat científica.
No obstant això, recentment, han demostrat ser també superiors a ipilimumab en pacients que no han rebut tractament previ, independentment de l’estat de la mutació en BRAF. Per tant, en pacients candidats a immunoteràpia, avui dia són la teràpia d’elecció en primera línia de tractament en melanoma BRAF natiu i formen part de la teràpia d’elecció en primera línia en melanoma metastàsic BRAF mutat.
Recentment, la FDA i l’EMA han aprovat la combinació de ipilimumab i nivolumab en el tractament del melanoma metastàsic en primera línia, independentment de l’estat de mutació de BRAF, a causa que aquesta combinació és superior en supervivència lliure de progressió (és a dir, manté sota control de forma més prolongada la malaltia) i taxa de respostes a tots dos fàrmacs per separat. Aquest benefici en la supervivència lliure de progressió, a l’espera de resultats més a llarg termini per a la supervivència global, es veu principalment en pacients que expressen per sota del 5 per cent en el seu melanoma la proteïna PD-L1, la qual cosa passa gairebé en dos terços dels pacients. Tanmateix, aquest benefici ve acompanyat d’una major toxicitat, que si bé és manejable, és important que sigui administrat per centres i professionals amb experiència en el maneig d’efectes adversos immunes.
Finalment, tant la FDA, com l’agència Europea (EMA), han donat el vistiplau a l’ús de T-VEC, un virus oncolític que s’administra directament en el tumor, i que ha demostrat que pot fer desaparèixer les lesions del melanoma en aquells casos que, tot i estar localitzat a la pell o ganglis, no pugui ser tractat amb cirurgia, a més de tenir efecte a distància, mitjançant l’activació del sistema immune, en zones on no s’ha produït la injecció. Si bé aquest tractament pot tenir cabuda per a pacients molt seleccionats, el seu potencial en la combinació amb els altres tractaments dalt indicats, està sent estudiat en múltiples assaigs clínics.
Tots aquests fàrmacs han pogut veure la llum gràcies a la realització d’assajos clínics en múltiples centres del món, i a la generosa participació dels pacients en ells. En aquests avanços, hi ha hagut una participació molt significativa de centres espanyols.