En els últims vint anys hem viscut avenços espectaculars pel que fa al tractament del càncer. Això ha estat conseqüència d’una millora en el coneixement a nivell molecular dels tumors, fet que ha permès el desenvolupament de fàrmacs dirigits contra alteracions concretes o de la immunoteràpia. Així, alguns tumors, que fins ara tenien molt mal pronòstic, ara es poden tractar eficaçment incrementant la supervivència dels pacients de forma significativa. Malgrat tot, encara hi ha molts pacients que o bé no es poden beneficiar d’aquests tractaments o bé desenvolupen resistències a aquests.
No fa tant que el tractament del càncer depenia a grans trets, de l’òrgan de localització del tumor primari (si el tumor primari s’havia originat al pulmó, al còlon, a la mama, o a altres localitzacions), de la seva grandària o de si s’havia disseminat a altres parts del cos (metàstasi). Però amb els avenços en tècniques d’estudi del genoma (ADN), transcriptoma (ARN) o proteoma (proteïnes), els investigadors han après que un mateix tipus tumoral no té per què ser igual entre diferents pacients ni respondre igual a un mateix tractament. Per exemple, sabem que no hi ha un sol tipus de càncer de mama i que aquest es pot subdividir en diferents subtipus moleculars d’acord amb les seves característiques; alhora, cada un dels subtipus presenta comportaments clínics diferents i també diferències moleculars, que permeten en ocasions fer tractaments específics.
El desenvolupament d’un tumor està relacionat amb certes alteracions genètiques (en l’ADN) que els fan diferents de les cèl·lules normals. Els gens contenen la informació que determina com s’ha de comportar una cèl·lula; si aquesta informació (seqüència genètica) varia (mutació, metilacions) les cèl·lules poden adquirir característiques noves com ara, tornar-se immortals, tenir la capacitat de sobreviure en suspensió (a la sang) o poder colonitzar altres òrgans (metàstasi). Algunes d’aquestes alteracions es produeixen en diferents tipus de tumors.
Per exemple, el gen BRAF es troba freqüentment alterat en melanomes però també en una petita proporció de tumors colorectals. Els investigadors han desenvolupat tractaments que ataquen específicament la forma mutada del gen BRAF. Aquests fàrmacs es poden utilitzar en pacients de melanoma i de còlon (en aquest cas, combinats amb altres) que contenen aquesta alteració. D’altra banda, alguns pacients que presenten tumors de mama, pàncrees i ovari són portadors d’una alteració en els gens BRCA1/2 que, per un costat els fan més proclius a desenvolupar aquests tumors i per l’altre, al fet que aquests siguin més sensibles als tractaments amb inhibidors de PARP. Sovint els tumors que desenvolupen tenen també aquesta alteració de BRCA1/2.
A partir d’aquests coneixements, s’ha desenvolupat el concepte de medicina personalitzada (en aquest cas, també es pot anomenar oncologia personalitzada) que consisteix en l’ús de la informació molecular, patològica i clínica del tumor d’un individu per part de l’oncòleg, per tal d’orientar-lo en el diagnòstic i el tractament d’aquest. També es considera medicina personalitzada el desenvolupament de fàrmacs dirigits contra les alteracions específiques dels tumors.
L’aplicació de la medicina personalitzada és molt recent i ha fet que els hospitals s’hagin hagut d’adaptar i implementar noves formes de treball. Per exemple, alguns hospitals han format comitès de biologia molecular que són multidisciplinaris (intervenen diferents professionals, com oncòlegs, biòlegs, patòlegs, radioterapeutes, etc.) i que avaluen cada cas en funció de tota la informació disponible per tal de poder donar a cada pacient el tractament més adequat en cada moment. Això no seria possible, sense l’existència de biomarcadors i d’aparells (moltes vegades d’elevat preu) que ens permeten estudiar el més àmpliament possible les característiques dels tumors.
Un biomarcador és una molècula biològica que es troba a la sang, a altres fluids corporals o als teixits i que és un signe d’un procés normal o anormal, o d’una afecció o malaltia. En oncologia, un biomarcador pot ser un gen alterat en un tumor o la presència d’ADN tumoral a la sang, entre altres. Utilitzem els biomarcadors en el pronòstic i a vegades també per a decidir el tractament dels pacients. De vegades, no s’utilitza un sol biomarcador sinó un conjunt d’aquests.
Un dels primers exemples de medecina personalitzada i d’ús d’un biomarcador el trobem en el càncer de mama. L’any 1986 Dennis Slamon, oncòleg i hematòleg americà, es va adonar que entre un 20 i un 30% dels tumors de mama presentaven grans quantitats d’una proteïna de membrana cel·lular que s’anomena HER2. Un cop va demostrar que la presència d’aquesta proteïna causava una major agressivitat tumoral i pitjor pronòstic de les pacients, va proposar el desenvolupament de tractaments que bloquegessin HER2.
Deu anys després s’iniciaven els primers estudis clínics amb trastuzumab (de nom comercial Herceptin), un anticòs monoclonal que s’uneix específicament a HER2 i bloqueja la seva activitat, amb resultats extraordinaris en pacients amb poques possibilitats de sobreviure. Aquell mateix any, l’Administració d’Aliments i Medicaments dels EEUU (FDA) va aprovar l’ús d’Herceptin en pacients amb càncer metastàtic de mama, HER2+. La detecció de HER2 es realitza per tècniques d’anatomia patològica; HER2 constitueix un biomarcador pronòstic (perquè indica un pitjor pronòstic) i predictiu (perquè indica sensibilitat a l’Herceptin).
Altres exemples s’anomenen a continuació de forma breu. En el cas de la leucèmia mieloide crònica, la majoria dels pacients presenten un canvi o alteració en un gen anomenat BCR-ABL1 (cromosoma Filadèlfia). En aquests casos, està indicat un tractament amb imatinib, dasatinib, nilotinib o ponatinib.
La proteïna EGFR es troba a la membrana cel·lular i s’ha vist que molts tumors d’origen epitelial la presenten en quantitats molt elevades, com per exemple els tumors de pulmó o de còlon i recte. En càncer de pulmó, a més, la podem trobar mutada. En aquest últim cas, ens indica especial sensibilitat als fàrmacs com el gefitinib, ceritinib o alectinib. En el cas de càncer de còlon i recte, els fàrmacs cetuximab o panitumumab que actuen contra EGFR no són eficaços si el tumor conté mutacions en un altre gen relacionat anomenat KRAS.
La medicina personalitzada és una àrea en la qual els investigadors encara estem treballant. Tot i això, alguns pacients ja se’n poden beneficiar. Avui en dia que un pacient ho pugui fer depèn de:
- Que s’hagi identificat una alteració concreta del tipus tumoral
- Que existeixi un test validat per detectar aquesta alteració
- Que existeixi un tractament dirigit contra aquesta alteració
Tot i haver contribuït significativament a una millora en el pronòstic i tractament dels pacients de càncer, la medicina personalitzada no sempre funciona. Això pot ser degut, entre altres causes, al fet que aquell tumor tingui altres alteracions que encara no coneixem i que afecten negativament a l’eficàcia del/s tractament/s seleccionats. És per això que la recerca ha de continuar en aquest sentit per aconseguir que un major nombre de pacients se’n pugui beneficiar.